Prénom :
Nom :
Adresse courriel :
Date de naissance :
Numéro de téléphone :

App. (Si applicable) :
Adresse municipale :
Code postal :
Ville :
Province : QuébecAlbertaColombie-BritanniqueÎle-du-Prince-ÉdouardManitobaNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioSaskatchewanTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestYukon

Aide aux devoirs (15h30 à 17h) (17h à 18h30)
Implication dans les activités (17h à 18h30)
Accompagnateur lors des sorties
Implication dans les événements

Veuillez indiquer vos disponibilités en semaine :
Note :